Glasgow Coma Scale (GCS)
Formål
Glasgow Coma Scale er oprindeligt udviklet til monitorering af bevidsthedsniveau og -indhold hos patienter med hovedtraumer, særligt for tidligt at opdage tegn på forhøjet intrakranielt tryk ved ekspanderende intrakranielle blødninger.
GCS kan med fordel også anvendes til monitorering af bevidsthed ved andre tilstande, hvor der er risiko for forhøjet intrakranielt tryk eller anden risiko for fald i bevidsthedsniveau, fx hjerneblødninger.
Fordelen ved GCS er bl.a. at den er hurtig at udføre og at den er velkendt på tværs af faggrupper og specialer.
Baggrund
Ændring i bevidsthed er et kernesymptom ved forhøjet tryk inde i kraniet, som fx kan skyldes en blødning i eller udenpå hjernen, hydrocephalus eller ødem
Kliniske tegn på stigende intrakranielt tryk
(i progredierende rækkefølge)- Samsidig udvidet pupil med træg lysrespons
- Paralyse af øjenmusklerne
- Restløshed, progredierende til nedsat bevidsthed og koma
- Modsatsidig hemiparese
- Decerebral positur (ekstension af begge arme og ben; pronation af begge arme; bagud ekstension af hoved og nakke)
- Positivt Babinskis tegn (ekstension af storetå og ben; spredning af tæer – ved undersiden af foden)
- Dilaterede og lysstive pupiller; muskulær slaphed; respirationsstop
Vurdering af bevisthedsniveau og -indhold
Øjne
| 4 | Åbne øjne |
|---|---|
| 3 | Åbnes ved tiltale |
| 2 | Åbnes ved smertestimuli |
| 1 | Åbnes ikke |
Fuldt point gives hvis patienten er vågen eller let kan vækkes fra nattesøvn. Der gives tre point hvis patienten kan vækkes med tiltale, mens der gives to point hvis det kræver smertestimuli at få en respons fra patienten. Smertestimuli kan fx påføres ved at trykke en kuglepen mod neglelejet - hvis patienten er hemiparetisk eller har neglect gives smertestimuli altid på den raske side. Der gives et point hvis patienten slet ikke åbner øjnene trods smertestimuli.
Motorisk
| 6 | Efterkommer opfordringer |
|---|---|
| 5 | Lokaliserer |
| 4 | Afværger/trækker ekstremitet til sig |
| 3 | Fleksion (reflektorisk)/ Supination af hånden |
| 2 | Ekstension/ Pronation af hånden |
| 1 | Ingen respons |
Giv patienten en simpel opfordring, fx "knyt hånderne". Hvis ikke patienten kan følge opfordringen gives point efter den motoriske respont på smertestimuli, altså om patienten: 5) relevant lokaliserer eller tager sig til hånden hvor der påføres smerte, 4) uspecifikt forsøger at afværge smerte eller trækker hånden til sig, 3) om armen hvor der påføres smerte reflektorisk bøjes/flekteres og hånden supineres (underarmen roteres så håndfladen vender opad), 2) armen ekstenderes/ strækkes ned langs kroppen og roteres så håndfladerne vender ned mod madrassen eller ud mod sengehesten, 1) slet ikke reagerer på smertestimuli.
Verbalt
| 5 |
Orienteret (tid, sted, egne data) |
|---|---|
| 4 | Desorienteret |
| 3 | Usammenhængende, men forståelige ord |
| 2 | Grynt, klagelyde |
| 1 | Ingen respons |
Bed patienten fortælle vedkommendes navn og fødselsdato/CPR-nummer, samt hvor
vedkommende er og hvad tid på dagen det er.
Der gives to point hvis patienten klager hørbart ved smertestimuli og et point hvis
patienten slet ikke reagere trods smertestimuli.
Hvis det ikke kan vurderes om patienten er orienteret (fx pga. afasi), gives der fire point og årsagen
angives som en kommentar i vurderingsskemaet.
Pupilundersøgelse
Ved undersøgelse af pupillerne lyses der altid fra en skæv vinkel ind i pupillen. Det man vil undersøge er pupillens reaktion på lys - hvis en genstand placeres lige foran øjet vil pupillen reagere fordi øjets linse fokuserer på genstanden.
Det man kigger efter ved undersøgelse af pupillen er tegn på forhøjet intrakranielt tryk. Ved forhøjet tryk i storehjernen (cerebrum) vil den nederste del af temporallappen blive trykket med imod den hårde hinde tentorium cerebelli, som adskiller store- og lillehjernen. På kanten af tentorium cerebelli ligger den lille nerve nervus oculomotorius som bl.a. har parasympatiske nervetråde ud til pupillen, der får pupillen til at trække sig sammen ved lysstimuli. Når der trykkes på nerven hæmmes signalet ud til pupillen, hvorfor pupillen bliver stor og lysstiv. Nerven har også motoriske nervetråde ud til den muskel der løfter øjenlåget - hvorfor man hos nogle patienter kan se at øjenlåget begynder at falde ned (hvilket kaldes ptose)
Ved påvirkning af pons - enten på grund af en læsion direkte i pons eller indirekte fra en læsion i cerebellum - ses ofte at begge pupiller bliver små og lysstive. Kliniske minder dette om morfika påvirkning, hvorfor dette også bør overvejes hos patienter, der er bevidsthedspåvirkede og har små, lysstive pupiller.
Dokumentation
GCS dokumenteres enten bed-side via Rover (Vurderingsskemaer → Glasgow Coma Skala (>5 år) eller Commotio Cerebri (Voksne) ) eller i SP (Vurderingsskemaer → Neurol daglig sygepleje eller Commotio cerebri (Voksen) ).