Begrebet apopleksi

Apopleksi defineres som "pludseligt opståede fokalneurologiske symptomer af formodet vaskulær genese med en varighed på over 24 timer" (Dansk selskab for apopleksi 2013; World Health Organization 1978). Tilfælde af mindre end 24 timers varighed betegnes 'transitorisk cerebral iskæmi' (forkortet TCI). Hos 30-50% af patienter med TCI kan man efterfølgende finde vævsforandringer i hjernen på en MR-skanning. Derfor er en nyere definition blevet foreslået, hvor der både skal være remission af neurologiske udfald og fravær af vævsskade, men denne definition er endnu ikke fuldt udbredt (Easton et al. 2009).

Pludseligt og forbigående synstab på grund af forstyrrelse af blodforsyningen til øjet kaldes 'amaurosis fugax' udredes og behandles oftest på samme måde som TCI.

To typer af apopleksi

Apopleksi kan overordnet deles i to typer: iskæmisk apopleksi og intracerebral hæmorrhagi, hvor iskæmisk apopleksi skyldes iskæmi (iltmangel) i vævet og hæmorrhagi skyldes en blødning ud i vævet.

Overordnet kan apopleksi opdeles i to hovedgrupper: Blodpropper (iskæmisk apopleksi) og blødninger (hæmorrhagisk apopleksi/intracerebral hæmorrhagi). Hos omkring 15% af patienter med iskæmisk apopleksi opstår der en blødning ind i infarktet - hvilket kaldes en hæmorrhagisk transformation.

En iskæmisk apopleksi er forårsaget af en pludselig blokering af en arterie i hjernen, som forårsaget hypoperfusion af hjernevævet i et afgrænset område, der svare til det område arterie forsyner med blod. Nervecellerne har behov for en konstant tilførsel af ilt og glukose for at danne den energi, som holder cellens funktioner i gang. Når ikke der kommer tilstrækkeligt med blod ud i vævet, bliver tilførslen af ilt og sukker også for lav til at dække cellens behov. Hvis perfusionen kommer under 20% af det normale tryk bliver manglen på ilt så kritisk at cellerne dør indenfor få minutter – det område hvor cellerne dør kaldes for et infarkt. I vævet omkring infarktet vil cellernes metabolisme være tilstrækkelig til at holde cellerne i live, så længe perfusionen holdes mellem 20-50% af normalt tryk – dog vil cellernes funktion være påvirket. Dette område kaldes for penumbra. Men på grund af de forandringer der sker i infarktet, vil perfusionen i penumbra med tiden bliver forværret og, med mindre at blodtilførslen genoprettes indenfor få timer, vil infarktet udvide sig ud i penumbra-zonen (Hossmann & Traystman 2009).

Tilstopningen af arterien kan blive forårsaget af enten en blodprop dannet i den aktuelle arterie (en trombus) eller af en blodprop, som stammer fra et andet sted i arteriesystemet (en trombo-emboli). En trombe dannes på grund af en skade af arteriens inderste lag (intima), hvilket aktiverer det hæmostatiske system (box x) så der dannes en blodprop. Den hyppigste årsag til trombosis er arterosklerose.

Trombo-embolier i hjernen kan stamme fra alle dele arteriesystemet - fra venstre forkammer i hjertet til stedet hvor blokaden sker. Men de fleste embolier i hjernen dannes i hjertet i forbindelse med hjerte-arytmier (fx atrieflimmer), som forstyrre flowet af blod igennem hjertet (Greer et al 2016).

Intracerebral hæmorrhagi er forårsaget af en lækage af blod fra en arterie ud i hjernevævet. Blodet koagulerer når det kommer i kontakt med vævet og forhindre derved udvekslingen af ilt og sukker fra blodet til cellerne, hvilket gør at cellerne inde i blødningen dør. Den primære årsag til spontane intracerebrale blødninger i hjernen er patologiske forandringer i karvæggen i arterier og arterioler, fx arterosklerose på baggrund af hypertension. Andre årsager til forandringer i karvæggen kan være lipohyalinose, Charcot-Bouchard aneurismer og cerebral amyloid angiopati (Aronowski et al 2016).