Neurologi
For sundhedsprofessionelle

For at forstå de neurologiske sygdomme og de symptomer og udfordringer patienter oplever, når de har sygdomme i nervesystemet, er man først nødt til at forstå, hvordan nervesystemet er opbygget og hvordan det fungere.
I denne introduktion har jeg prøvet at give et kort overblik over nervesystemets opbygning og hvordan de forskellige dele hænger sammen. I den kliniske hverdag bliver der brugt mange ord og begreber – og jeg har forsøgt at inkludere de vigtigste i denne introduktion.

Nervesystemets opbygning

Nervesystemet opdeles anatomisk i et centralt og et perifert nervesystem. Det centrale nervesystem består af storhjenen (cerebrum), lillehjernen (cerebellum), hjernestammen, som alle er placeret inde i kraniet, samt af rygmarven (medulla spinalis), som er omgivet af rygsøjlen.

Det perifere nervesystem består af alle de nerver, som udgår fra hjernen og rygmarven og fordeler sig ud i kroppen. Der udgår 12 nervepar fra hjerne og hjernestammen, som kaldes kranialnerverne, samt 31 nervepar fra rygmarven, som kaldes spinalnerverne.

Hjernehinder

Både hjernen og rygmarven er omgivet af en række bindevævshinder. Selve hjernen og rygmarven er beklædt med en tynd bindevævshinde, som kaldes pia mater. Helt yderst, ud mod kraniet og rygsøjlen er centralnervesystemet omgivet af en tyk bindevævshinde, som kaldes dura mater. På indersiden af dura mater ligger en tyndere hinde, som kaldes arachnoidea mater, som indeholder et spindelvævsagtigt netværk af tynde blodkar. Rundt om hjernen og rygmarven – altså under arachnoidea mater – er der et væskefyldt rum, som kaldes subaracnoidal-rummet.

Dura mater danner nogle foldninger ind mellem nogle af hjernens dele, hvilket hjælper med at begrænse hjernens bevægelighed ind i kraniet. Den ene foldning kaldes falx cerebri og ligger i det midterste plan ned mellem de to hemisfærer – hvor den begrænser storhjernens bevægelighed fra side til side. Den anden foldning kaldes tentorium cerebelli (omtales nogle gange bare som tentoriet) og ligger mellem storhjernen og lillehjernen, og danner inderst en ring rundt om det øverste af hjernestammen – her holder den fast på lillehjernen og begrænser storhjernens og hjernestammens bevægelse i det horisontale plan. Strukturer, der ligger over tentoriet betegnes supratentorielle, mens strukturer, der ligger under betegnes infratentorielle.

Cerebrospinalvæske

Inde i hjernen findes nogle hulrum, som kaldes ventrikler: I hver af storhjernens hæmisfærer ligger en lateralventrikel, som begge mødes på midten og danner den tredje ventrikel; fra tredje ventrikel fortsætter den fjerde ventrikel som en tynd kanal inde i hjernestammen som har sin udmunding mellem hjernestammen og lillehjernen.

Den væske som ligger i hulrummende rundt om og inde i hjernen kaldes cerebrospinalvæske (CSV). Væsken bliver dannet bagerst i lateralventriklerne i nogle garnnøglelignende strukturer, der kaldes plexus choroideus. Væsken løber videre fra de to lateralventrikler ned i 3. ventrikel i midten af hjernen og videre ned i 4. ventrikel, som er en tynd kanal inde i hjernestammen, der munder ud mellem hjernestammen og lillehjernen. Herfra løber cerebrospinalvæsken ud i subarachnoidalrummet og fordeler sig rundt om hjernen og rygmarven. Der bliver konstant produceret ny væske, hvilket skaber en konstant men langsom cirkulation af væsken, indtil den til sidst reabsorberes tilbage i veneblodet via kar i arachnoidea mater nederst i ryggen.

Nervesystemets forskellige celler

Nervesystemet består er forskellige typer af celler med forskellige funktioner. Nervecellerne (neuronerne) er den funktionelle del af nervesystemet — men nervesystemet består også af en række forskellige støtteceller (gliaceller), som kan opdeles i astrocyttet, myelinerende celler og mikroglia.
Astrocytterne sørger bl.a. for at transportere næringsstoffer fra blodbanen ud til nervecellerne og affaldsstoffer den anden vej. De myeliniserende celler omgiver nervecellerne med det fedtholdige stof myelin, som gør at nervesignalerne kan overføres hurtigere. Mikrogliacellerne er en type immuncelle, som kan fagocyttere fremmede celler eller celler som er ødelagte.
Nervecellerne består af en cellekrop hvorfra der udgår en forlængelse af cellen, kaldet et axon, og dendritter hvor cellen har kontakt med andre nerveceller eller andre celletyper (fx sanseceller eller muskelceller). Nerveceller kan have mange forskellige udformninger og er særligt specialiserede til en bestemt funktion. En motorisk nerve vil fx have en lang axon og vil kun kunne sende nervesignaler i en retning (ud til en bestemt muskel) og overfører beskeden til musklen via neurotransmitter stoffet acetylkolin.

Elektriske signaler

Nervesignalerne er et elektrisk signal, som føres på nervecellens yderside. Cellen opbygger en elektrisk spænding i cellemembranen (aktionspotentiale) ved at pumpe natrium ud af cellen og kalium ind i cellen. Der pumpes flere natrium-ioner ud end kalium-ioner ind, hvorved der opstår en positiv elektrisk ladning på ydersiden af cellen. Når nervesignalet starter åbnes der op for at natrium kan flyde tilbage ind i cellen, så spændingsforskellen skifter, hvilket spreder sig over overfladen af cellen fra den ene ende til den anden. Opbygningen af aktionspotentialet kræver energi, som cellen kun kan få ved omsætning af sukker – derfor kræver det også at der konstant tilføres glukose og ilt til cellen. Hvis der ikke tilføres glukose og ilt (fx ved iskæmi) holder nervecellen op med at virke – og dør hvis ikke forsyningen genoprettes.
Når nervesignalet når enderne af nervecellen og skal overføres til den næste nervecelle, foregår det ved hjælp af nogle kemiske stoffer, som kaldes neurotransmittere. Neurotransmitterne opbevares i nogle små blærer (vesikler) inde i nervecellens endeknopper og når nervesignalet når ned til endeknoppen bliver vesiklerne aktiveret, så de binder sig fast til cellemembranen så indholdet af vesiklen tømmes ud i synapsespalten. Der findes mange forskellige neurotransmitterstoffer, hvor nogle er aktiverende og andre er hæmmende, hvilket vil sige at de enten aktiverer modtagercellen eller hæmmer den. På modtager cellen sidder der receptorer, som neurotransmitterne kan binde sig til, hvilket får ion-kanalerne til at åbne sig. Hvis det er en aktiverende neurotransmitter vil det åbne for kanaler for positivt ladede ioner og få cellen til at depolarisere (starter et signal), mens en hæmmende neurotransmitter åbner for kanaler, der lukker flere negativt ladede ioner, hvilket skuer ned for depolariseringen og derved hæmmer signalet.

Hjernens væv – grå og hvid substans

I centralnervesystemet skelner man mellem grå og hvid substans, hvor den grå substans har en lidt mørkere farve end den hvide substans. Farveforskellen kommer af at den hvide substans indeholder mere myelin – og derved mere fedt – end den grå substans. Den grå substans her et tættere indhold af neuroner, hvor den hvide substans hovedsageligt består af axoner, som forbinder de forskellige dele af nervesystemet med hinanden.
Den grå substans på overfladen af storhjernen og lillehjernen kaldes for kortex, mens den grå substans dybere i hjernen og hjernestammen er samlet i nogle kerner, kaldet nuclei (ental nucleus).

Hjernens opbygning

Hjernen er placeret ind i kraniet og kan overordnet inddeles i storhjerne (cerebrum), midthjernen (mesencephalon), hjernebroen (pons), den forlængede rygmarv (medulla oblongata) og lillehjernen (cerebellum). Storhjernen er opdelt på midten i to hjernehalvdele (hemisfærer), som nederst er forbundet med midthjernen og midt på er forbundet via hjernebjælken (corpus callosum). Over hjernebjælken er hemisfærerne afskilt af den hård hinde – falx cerebri – mens de inde i midten er adskilt af ventrikelsystemet.

Storhjernen (cerebrum) kan inddeles i fire lapper:

• Frontallappen
• Parietallappen
• Occipitallappen
• Temporallappen

Frontallappen ligger forrest ved panden (anteriort) og er adskilt fra parietallappen af en dyb fure – sulcus centralis. Occipitallappen ligger bagerst mod nakken (posteriort). Temporallappen ligger ud mod siden omkring tindingen (lateralt) og er adskilt fra frontal- og parietallappen ved en dyb fure – sulcus lateralis eller lateralfuen. I bundet af lateralfuen folder kortex sig ind, så der i bunden dannes en ekstra lap, der kaldes insula.

Lillehjernen (cerebellum) er placeret bag hjernestammen, mod den nederste del af nakken, og er forbundet med hjernestammen via seks tykke nervebundter, kaldet pedunculi (ental pedunculus), som ligger parvis midt på lillehjernens forside. Lillehjernen består af et corpus, som er delvist inddelt i to hemisfærer, der er samlet på midten i vermis.

Hjernestammen (truncus encephalicus) består af de tre niveauer mesencefalon, pons og medulla oblongata (oppefra og ned). Hjernestammen fungerer dels som forbindelsesled mellem storhjernen, lillehjernen og rygmarven, men den indeholder også en række kerner af gråsubstans, som fx kan have forbindelser op i hjernen eller ud i kranienerverne.

Hjernens overflade

Kortex kan inddeles i en række områder, som har forskellige funktioner, men som også anatomisk adskiller sig fra hinanden ved at nervecellerne har forskellig organisering og struktur. Der er på den måde et specifikt område, hvor cellerne er specialiseret i at bearbejde synsindtryk (visuelt kortex i occipitallappen), mens et andet område indeholder celler, der er specialiseret i at aktivere musklerne (primært motorisk kortex bagerst i frontallappen).

Tryk på billederne for at åbne i nyt vindue

De dybe strukturer

Dybere i storhjernens to hemisfære ligger en række kerner af grå substans. helt ind mod tredje ventrikel ligger de to thalami (ental thalamus), som forbinder de forskellige dele af storhjernen og midthjernen med hinanden. Fx skal de fleste sensoriske baner igennem thalamus før de kommer op til den del af kortex, som bearbejder sanseindtrykket. Lidt længere ude ligger en ring af kerner, som samlet kaldes basal ganglierne. Basal ganglierne hjælper bl.a. med at prioritere og initiere motorik og adfærd, integration af emotioner i motorik og adfærd, og med motorisk indlæring.
Inde i basal ganglie ringen ligger et tykt bundt nervefibre, som kaldes capsula interna (den indre kapsel), som primært indeholder projektionsbaner mellem kortex og hjernestammen. I horisontalsnittet har capsula interna en let V-form, hvor de to dele omtales som forreste og bagerste ben (Henholdsvis crus anterior og crus posterior). Over basal ganglierne fortsætter capsula interna op i en vifte af hvid substans, som kaldes corona radiata (den lysende krone), hvor nervefibrene fra de to kapsler fordeler sig ud til kortex.
På ydersiden af basal ganglierne, ud mod insula, ligger et område af hvid substans, som kaldes capsula externa (den ydre kapsel). Capsula externa indeholder primært nervebaner fra kortex ind til basal ganglierne.

To hemisfærer

Storhjernens to hemisfærer er på en række områder specialiseret til at varetage forskellige funktioner – man taler derfor om hemisfære lateralisering. Bl.a. vil de områder, som er tager sig af de fleste sprogfunktioner (tale og sprogforståelse) være lokaliseret til den ene af hemisfærerne. Denne hemisfære kaldes derfor for den sprog-dominante hemisfære, mens den modsatte kaldes for den ikke-sprog-dominante hemisfære. Hos de fleste mennesker er det venstre hemisfære, som er den sprog-dominante, mens det hos et mindre tal er højre hemisfære (hyppigst hos venstrehåndede).
Ud over sprogproduktion og –forståelse varetager den sprog-dominante hemisfære også funktioner som at læse, skrive, regne og særlige funktioner omkring organisering af komplekse aktiviteter.
Omvendt har den ikke-sprog-dominante hemisfære særlige funktioner i forhold til rumlig opfattelse, kropsopfattelse og helhedsopfattelse, samt non-verbal hukommelse.

Tryk på billederne for at åbne i nyt vindue

Forskellige typer nervebaner

De perifere nervesystem består af
1) sensoriske nervebaner – som fører sansesignaler fra kroppen og sanseorganerne op til hjernen,
2) motoriske nervebaner – som fører motoriske signaler fra hjernen til musklerne, samt
3) det autonome nervesystem – som fører sympatiske og parasympatiske signaler til kroppen.

Motoriske baner

De motoriske nervebaner starter i det primært motoriske kortex, der ligger bagerst i frontallappen, lige foran centralfugen. Herfra løber nervebanerne fra kortex ned gennem corona radiata og samles i et bundt (capsula interna), som løber ind gennem basalganglierne og videre ned gennem midthjernen mod hjernestammen. I pons, som er den tykke del af hjernestammen, krydser de fleste af nervebanerne – de nervebaner der styrer voluntære bevægelser – over på den modsatte side, således at banerne fra højre hjernehalvdel krydser over til venstre del af hjernestammen, og omvendt. De øvrige nervebaner – dem som styrer den involuntære bevægelser fx muskeltonus – krydser lidt længere nede i rygmarven. Derved krydser alle de motoriske baner fra den ene hjernehalvdel over til den modsatte side af kroppen. Ned i rygmarven omkobles nervebanen fra en nervecelle (kaldet første neuron) til en ny nervecelle (anden neuron), som herefter løber ud af den forreste ganglie og videre ud til den muskel som specifikke nervecelle skal innervere.

Sensoriske baner

Alle de sanseindtryk som kommer ud fra kroppen, altså ‘følesanserne’ fra huden, musklerne, senerne, starter ude i det væv, som de giver indtryk fra, og løber herefter ind i rygmarven via den bagerste ganglie. Inde i rygmarven omkobles nervebanen til en ny nervecelle, som herefter krydser over til den modsatte side af rygmarven og løber opad, første gennem rygmarven, herefter hjernestammen og op til thalamus, hvor der omkobles til endnu en ny nerve, som løber ud af thalamus og op gennem capsula interna, hvorfra de enkelte nervebaner spreder sig ud i corona radiata og videre ud til de modtagende dele af det somato-sensoriske kortex, som er placeret forrest i parietallappen umiddelbart bag centralfugen. Følesansen i hovedet føres via den tre-grenede nerve (nervus trigeminus) ind til pons hvor nervebanerne løber videre op til thalamus og videre til kortex. De specialiserede sanser (syn, lugt, smag, hørelse og balance) løber fra sanseorganerne ind til hjernestammen eller midthjernen, og tilsvarende via thalamus og optil kortex – på nær lugtesansen, som ikke løber igennem thalamus men til det limbiske system.

Hjernens blodforsyning

Hjernen forsynes med blod fra fire arterier – de to halspulsårer (a. carotis) og de to nakkepulsårer (a. vertebralis). Halspulsårerne ligger på forsiden af halsen på hver deres side af luftrøret. Lidt under underkæben deler den sig i to, hvor den eksterne del (a. carotis externa) løber ud til ansigtet og den interne del (a. carotis interna) løber ind i kraniet og op til hjernen.
Nakkepulsåren ligger første på ydersiden af rygsøjlen og løber herefter ind i en kanal på siden af nakkehvirvlerne, indtil de til sidst løber ind i kraniet. Inde i kraniet løber de på hver sin side af medulla oblongata, indtil de til sidst mødes på forsiden af pons og danner arteria basilaris. Fra basilaris udgår der flere forgreninger til hjernestammen og lillehjernen, mens basilaris fortsætter op til undersiden af hjernen. På undersiden af hjernen mødes basilaris med de to carotis interna, hvor de via nogle fælles kar danner en ring, som kaldes Willis cirkel, hvorfra der udgår tre par af arterier, henholdsvis, cerebri anterior, cerebri media og cerebri posterior.